Гипертиреоз и тиреотоксикоз: когда щитовидка «горит»
Вы похудели на 6 килограммов за два месяца — и не садились на диету. Едите даже больше обычного, ночью просыпаетесь голодной. Сердце колотится так, что слышно его в подушке. Руки слегка дрожат, особенно когда подносите чашку. Жарко везде — на улице, дома, в офисе. Раздражает буквально всё.
Окружающие говорят: «Какая ты стройная стала, как тебе это удалось!» А вы смотрите на свои дрожащие пальцы и понимаете — что-то не так.
Это похоже на гипертиреоз — обратную сторону той же щитовидной железы, про которую мы рассказывали в предыдущей статье про гипотиреоз. Только теперь железа не «спит», а «горит» — производит избыток гормонов и разгоняет весь организм до опасной скорости.
В этой статье разбираем, чем гипертиреоз отличается от тиреотоксикоза (это не одно и то же), почему чаще всего «гонит» именно болезнь Грейвса, какие анализы реально нужны и что делает эндокринолог с тирозолом.
Гипертиреоз и тиреотоксикоз: в чём разница
Эти термины часто путают, в том числе и врачи в переписке с пациентами. На деле — небольшая, но важная разница:
- Гипертиреоз — состояние, при котором щитовидная железа сама вырабатывает избыток гормонов. Это причина.
- Тиреотоксикоз — клиническая картина: симптомы, которые возникают из-за избытка гормонов в крови. Это следствие.
Тиреотоксикоз может быть не из-за гипертиреоза. Например, если человек принял слишком большую дозу эутирокса — у него тоже разовьётся тиреотоксикоз, но щитовидка сама ничего не «гонит». Или при подостром тиреоидите — воспалении, когда из разрушающихся клеток в кровь высвобождается уже произведённый гормон.
Для пациента эта разница имеет практический смысл: при «истинном» гипертиреозе щитовидка работает на повышенных оборотах — её надо «приглушить» лекарствами или радиойодом. При тиреотоксикозе на фоне тиреоидита — наоборот, ничего «глушить» не надо, через 2–6 недель состояние пройдёт само.
Симптомы — на что обратить внимание
Гипертиреоз действует противоположно гипотиреозу. Если при гипотиреозе тело «замедляется» — здесь оно «ускоряется».
Главные сигналы:
- Потеря веса при повышенном аппетите — самый специфичный признак
- Тахикардия в покое (пульс выше 90, часто 100–120) и ощущение сердцебиения
- Тремор рук, особенно вытянутых пальцев
- Потливость и непереносимость жары, даже зимой
- Раздражительность, тревога, плаксивость, эмоциональная неустойчивость
- Бессонница, поверхностный сон
- Учащённый стул до 3–5 раз в день без диареи
- Мышечная слабость — трудно подняться по лестнице, поднять руки
- Выпадение волос, ломкость ногтей
- Нарушение цикла или его прекращение
- «Зоб» на шее — увеличение щитовидной железы, видное на глаз
При болезни Грейвса к этим симптомам добавляются признаки со стороны глаз — эндокринная офтальмопатия:
- Выпячивание глазных яблок («экзофтальм»)
- Ощущение песка в глазах, слезотечение
- Двоение в глазах
- Покраснение и отёк век
Эндокринная офтальмопатия — это отдельная история, которая лечится совместно с окулистом, и она не всегда проходит после нормализации гормонов.
Если узнаёте больше двух-трёх симптомов — это повод срочно сдать ТТГ, не откладывая. См. также pillar-статью кластера: «Сходить к эндокринологу: 7 симптомов, по которым теряют годы».
Причины: откуда берётся гипертиреоз
1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, базедова болезнь)
Самая частая причина — 60–80% всех случаев гипертиреоза. Это аутоиммунное заболевание: иммунная система производит особые антитела — «антитела к рецептору ТТГ» (АТ-рТТГ). Эти антитела «садятся» на рецепторы щитовидки и стимулируют её к избыточной выработке гормонов — обходя нормальную регуляцию гипофизом.
Чаще всего болезнь Грейвса встречается у женщин 20–50 лет. Триггер — стресс, беременность, инфекции, иногда дефицит йода.
2. Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб
Один или несколько узлов щитовидной железы становятся «автономными» — они сами производят гормоны, игнорируя сигналы гипофиза. Чаще встречается у людей старше 50 лет, особенно с уже существующим узловым зобом.
3. Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)
Воспаление щитовидной железы, чаще после вирусной инфекции. Тиреотоксикоз здесь временный — длится 2–6 недель — и проходит без специального антитиреоидного лечения. Часто болезненный (щитовидка «болит» при пальпации).
4. Послеродовый и безболевой тиреоидит
После родов у некоторых женщин на 2–6 месяце возникает кратковременный тиреотоксикоз (1–3 месяца), иногда переходящий потом в гипотиреоз. Связан с временным разрушением клеток щитовидки.
5. Передозировка препаратами (медикаментозный тиреотоксикоз)
Самостоятельно «добавленный» эутирокс или превышенная доза. Также — избыточный приём йодсодержащих препаратов (например, амиодарон у кардиологических пациентов).
Диагностика: какие анализы реально нужны
Базовый набор
- ТТГ — главный скрининговый показатель. При гипертиреозе ТТГ снижен (часто ниже 0,1 мЕд/л)
- Т4 свободный и Т3 свободный — при гипертиреозе повышены
- Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) — для подтверждения болезни Грейвса
- УЗИ щитовидной железы — оценивает структуру, объём, кровоток (при болезни Грейвса кровоток усилен)
По показаниям
- Сцинтиграфия щитовидной железы — при подозрении на токсическую аденому или для дифференциальной диагностики тиреоидитов. В Хабаровске выполняется в специализированных центрах
- Антитела к ТПО — могут быть умеренно повышены и при болезни Грейвса
- ЭКГ и Холтер ЭКГ — для оценки тахикардии и поиска нарушений ритма (мерцательная аритмия — нередкое осложнение)
- Тонкоигольная биопсия — при подозрительных узлах на УЗИ
Что обычно НЕ нужно
- Сдавать «полную тиреоидную панель» из 10 показателей. ТТГ + Т4 свободный закрывают 90% диагностических вопросов
- Сразу делать сцинтиграфию — она нужна не каждому пациенту
- Сдавать антитела к ТПО, если уже подтверждена болезнь Грейвса по антителам к рецептору ТТГ
Подробно про каждый анализ: «Главные анализы у эндокринолога».
Лечение: три пути
При гипертиреозе (особенно при болезни Грейвса) у эндокринолога есть три варианта лечения. Выбор зависит от тяжести, возраста, планов на беременность, наличия узлов.
Путь 1. Консервативная терапия — тиреостатики
Препараты, которые «приглушают» выработку гормонов щитовидной железой. В России это тирозол (тиамазол) — препарат №1. Реже — пропилтиоурацил, чаще у беременных в первом триместре.
Как это работает:
- Стартовая доза подбирается врачом по тяжести гипертиреоза
- Через 4–6 недель — контроль Т4 свободного (не ТТГ!) и снижение дозы
- Полный курс — 12–18 месяцев, иногда до 2 лет
- После курса — отмена под контролем анализов
Эффективность: стойкая ремиссия после первого курса — у 30–50% пациентов с болезнью Грейвса. У остальных болезнь возвращается, и тогда подбирается один из «радикальных» методов.
Что важно знать: тирозол назначает только врач. Самостоятельно его не подобрать — есть редкие, но серьёзные побочные эффекты (агранулоцитоз, поражение печени), требующие контроля общего анализа крови.
Путь 2. Радиойодтерапия
Однократный приём капсулы с радиоактивным йодом. Йод накапливается щитовидной железой и «выключает» её. Метод применяется в специализированных центрах (в России — в основном в Москве, Обнинске, Снежинске, есть варианты по квоте).
Плюсы: одноразовая процедура, высокая эффективность, нет операции.
Минусы: результат часто — гипотиреоз, который потом нужно пожизненно лечить эутироксом (что не страшно — см. предыдущую статью кластера). Беременность нельзя в течение 6–12 месяцев после процедуры. Не делают при беременности и лактации.
Путь 3. Хирургическое лечение
Удаление всей или большей части щитовидной железы. Показания — большой зоб с компрессией трахеи, токсическая аденома, неэффективность других методов, желание быстро решить проблему (например, при подготовке к беременности).
Минусы: операция со всеми её рисками, послеоперационный гипотиреоз (как и после радиойода — лечится эутироксом), возможные осложнения со стороны голосовых связок и паращитовидных желёз.
Симптоматическое лечение
Параллельно с основной терапией врач часто назначает бета-блокаторы (анаприлин, бисопролол). Они не лечат причину, но быстро снимают тахикардию, тремор и тревогу — пока тиреостатики не начнут действовать (4–6 недель).
Гипертиреоз и беременность
Отдельная важная тема — гипертиреоз при беременности или планировании. Здесь два сценария:
Сценарий 1. Гипертиреоз уже есть, женщина хочет беременеть.
Лучше сначала достичь стойкой ремиссии или выбрать радикальное лечение (операция, реже — радиойод с интервалом 6+ месяцев). Беременеть на фоне неконтролируемого тиреотоксикоза опасно — высокий риск выкидыша, пороков плода, преждевременных родов.
Сценарий 2. Гипертиреоз впервые выявлен во время беременности.
Тирозол в первом триместре противопоказан — назначают пропилтиоурацил. Со второго триместра обычно возвращаются на тирозол. Дозы — минимально эффективные. Радиойод и плановая операция — нет.
В обоих случаях ведение беременности с гипертиреозом — это совместная работа эндокринолога и акушера-гинеколога. В клинике «Практика и Культура» это удобно — врачи разных специальностей работают в единой системе и видят историю пациентки.
Три уровня срочности
Срочно (скорая 103 / 112)
Тиреотоксический криз — жизнеугрожающее состояние:
- Пульс выше 140, аритмия
- Температура выше 39 без явной инфекции
- Сильная слабость, потливость, тошнота, рвота
- Спутанность сознания, психомоторное возбуждение
- Желтуха, боли в животе
Бывает при тяжёлом нелеченом гипертиреозе на фоне стресса, инфекции, операции, родов. Требует экстренной госпитализации.
На этой неделе
- Свежий анализ: ТТГ ниже 0,1 при Т4 значительно выше нормы
- Пульс в покое стабильно выше 100, тремор, потеря веса
- Появление офтальмопатии (выпячивание глаз) без перенесённой травмы
- Тахикардия плюс одышка плюс отёки ног — может присоединиться сердечная недостаточность
- Беременность плюс симптомы гипертиреоза
Можно на плановом приёме
- Подозрение по симптомам без острой клиники — сдать ТТГ и записаться
- Контрольный приём на фоне терапии тирозолом
- Решение о тактике после первого курса тиреостатиков
Чего НЕ нужно делать
- Самостоятельно назначать себе «успокаивающие» при тахикардии без выяснения причины. Тахикардия при гипертиреозе требует не валерьянки, а тиреостатиков
- Принимать йодомарин или другие йодсодержащие препараты. При гипертиреозе йод подливает масла в огонь — даже в малых дозах
- Бросать тирозол при первом улучшении самочувствия. Гипертиреоз вернётся в течение недель
- «Согревать» шею компрессами, физиопроцедурами, йодными сетками. Это бесполезно и может усугубить
- Игнорировать тахикардию выше 100 в покое. Длительный гипертиреоз даёт мерцательную аритмию, остеопороз, тяжёлую миопатию
- Беременеть на фоне неконтролируемого гипертиреоза. Сначала — лечение, потом — планирование
Мифы про гипертиреоз и тиреотоксикоз
«Если щитовидка увеличена — её надо удалить»
Размер сам по себе — не показание к операции. Тактика зависит от того, что эта железа делает (производит гормоны в избытке или нет), и от того, что мешает физически (компрессия трахеи, давление на нервы). Большинство случаев гипертиреоза лечится консервативно — тирозолом.
«От гипертиреоза можно умереть»
При нелеченом тяжёлом гипертиреозе и тиреотоксическом кризе — да, риск есть. При правильно подобранном лечении и контроле — никаких рисков, выздоровление или ремиссия очень вероятны.
«Тирозол — это химия, лучше травы»
Никакие травы не лечат болезнь Грейвса и не «приглушают» избыточно работающую щитовидку. Откладывание лечения опасно — каждый месяц гипертиреоза «съедает» сердце, кости и мышцы.
«После операции и радиойода жизнь кончилась — придётся пить таблетки»
Жизнь не кончилась — она просто продолжается на эутироксе. На правильно подобранной дозе человек ничем не отличается от здорового. См. статью про гипотиреоз и эутирокс — там это разобрано подробно.
«Гипертиреоз — это от стресса, надо просто успокоиться»
Стресс может быть триггером, который запустит болезнь Грейвса у предрасположенного человека. Но сама болезнь — аутоиммунная, и «успокоиться» она от психотерапии не пройдёт. Лечение нужно медикаментозное.
«Худеть на гипертиреозе — это даже хорошо»
Худеют там не только за счёт жира, но и за счёт мышц и костной массы. Длительный гипертиреоз — это путь к саркопении (потере мышц) и остеопорозу. «Похудение» при гипертиреозе — это болезнь, а не диета.
«Если ТТГ снижен, но Т4 в норме — это не страшно»
Это субклинический гипертиреоз. У пожилых пациентов он повышает риск мерцательной аритмии и остеопороза, поэтому решение о лечении принимает врач. Молодым с симптомами тоже часто лечат.
Приём эндокринолога в клинике «Практика и Культура»
В клинике «Практика и Культура» пациент с подозрением на гипертиреоз может за один-два визита:
- Получить консультацию — Горлушкина Татьяна Николаевна, врач-эндокринолог
- Сдать анализы на месте — ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антитела к рецептору ТТГ, антитела ТПО (партнёр — лаборатория INVITRO)
- Пройти УЗИ щитовидной железы — на УЗИ-аппаратах экспертного и премиального уровня, с оценкой кровотока (что важно при болезни Грейвса)
- Сделать ЭКГ и Холтер ЭКГ — для оценки тахикардии и поиска возможной аритмии
- Получить план лечения — подбор стартовой дозы тирозола (или направление на радикальные методы при необходимости) и расписание контрольных анализов
8 филиалов в разных районах Хабаровска: можно выбрать ближайший для регулярного контроля.
Запись на приём:
- Телефон: +7 (4212) 61-00-11
- Онлайн на сайте: pracultura.ru/services/
- WhatsApp, Telegram, MAX
Запишитесь к эндокринологу с симптомами гипертиреоза
Если у вас тахикардия в покое, потеря веса, тремор или непереносимость жары — не списывайте на стресс. Это симптомы, по которым гипертиреоз диагностируется за один визит. Запишитесь к врачу-эндокринологу клиники «Практика и Культура» — за приём пройдёте осмотр, УЗИ щитовидной железы и сможете сдать гормоны прямо в клинике.
Перед визитом полезно сдать базовые анализы: «Главные анализы у эндокринолога».
Часто задаваемые вопросы
Чем гипертиреоз отличается от тиреотоксикоза?
Гипертиреоз — это причина: щитовидная железа сама производит избыток гормонов. Тиреотоксикоз — это следствие, симптомы и состояние «лишка» гормонов в крови. Тиреотоксикоз бывает и без гипертиреоза — например, при подостром тиреоидите или передозировке эутирокса. Тактика лечения зависит от того, что именно стоит за тиреотоксикозом.
Что такое болезнь Грейвса (базедова болезнь)?
Это аутоиммунное заболевание — самая частая причина гипертиреоза (60–80% случаев). Иммунная система производит антитела к рецептору ТТГ, которые «садятся» на клетки щитовидной железы и стимулируют избыточную выработку гормонов. Может сопровождаться выпячиванием глазных яблок и эндокринной офтальмопатией. Лечится тирозолом, радиойодом или хирургически.
Можно ли вылечить гипертиреоз без операции и радиойода?
Часто — да. Первая линия терапии при болезни Грейвса — это консервативное лечение тирозолом курсом 12–18 месяцев. После курса у 30–50% пациентов наступает стойкая ремиссия. У остальных болезнь возвращается, и тогда обсуждается радикальное лечение — радиойод или операция.
Сколько принимать тирозол?
Курс обычно длится 12–18 месяцев, иногда до 2 лет. Стартовая доза подбирается врачом по тяжести и весу пациента. Через 4–6 недель — обязательный контроль Т4 свободного и постепенное снижение дозы. После завершения курса — отмена под контролем гормонов. Самостоятельно бросать тирозол при улучшении самочувствия нельзя — гипертиреоз вернётся.
Почему при гипертиреозе нельзя йодомарин?
Йод — это «топливо» для синтеза гормонов щитовидной железы. При гипертиреозе щитовидка и так производит слишком много гормонов. Добавление йода (через йодомарин, БАДы, водоросли) усиливает гипертиреоз и может спровоцировать тиреотоксический криз. При гипертиреозе йодосодержащие препараты противопоказаны.
Можно ли беременеть с гипертиреозом?
Беременность на фоне неконтролируемого гипертиреоза опасна для матери и плода — повышен риск выкидыша, преждевременных родов, пороков. Сначала нужно достичь стойкой ремиссии или выбрать радикальное лечение, потом планировать беременность. Если гипертиреоз впервые выявлен во время беременности — лечение продолжается, но используются специальные препараты.
Что такое эндокринная офтальмопатия?
Это поражение тканей глазницы при болезни Грейвса. Антитела атакуют не только щитовидку, но и мышцы и клетчатку вокруг глазных яблок. Проявляется выпячиванием глаз, ощущением песка, слезотечением, иногда двоением. Лечится совместно с офтальмологом, может потребовать гормональной терапии и плазмафереза. Курение значительно ухудшает течение — бросить курить — это часть лечения.
Опасен ли тиреотоксический криз и кто его рискует получить?
Это самое опасное осложнение нелеченого гипертиреоза. Триггер — стресс, инфекция, операция, роды. Проявляется пульсом выше 140, температурой выше 39, спутанностью сознания. Без помощи может быть летальным. Поэтому при подтверждённом гипертиреозе нельзя откладывать лечение «до отпуска» — нужно начинать сразу.
Можно ли заниматься спортом при гипертиреозе?
В период активного гипертиреоза — нельзя интенсивных нагрузок. Сердце и так работает на пределе, тахикардия и аритмия могут усугубиться. Разрешены лёгкие прогулки, йога без перевёрнутых поз. После достижения нормального ТТГ и Т4 — постепенное возвращение к обычной активности.
Где в Хабаровске сдать анализы и сделать УЗИ щитовидной железы?
Анализы на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антитела к рецептору ТТГ) сдаются во всех 8 филиалах клиники «Практика и Культура» — лабораторный партнёр INVITRO. УЗИ щитовидной железы выполняется в большинстве филиалов на аппаратах экспертного уровня. Запись — по телефону +7 (4212) 61-00-11 или онлайн.
